Die schwerwiegenden Fehler, die zum Verlust von Singapore Airlines-Flug 006 führten

Im Oktober 2000 erlitt Singapore Airlines den ersten und einzigen Unfall mit Todesopfern. Eine Reihe von Fehlern führten zu katastrophalen Todesfällen und zur Zerstörung eines Flugzeugs, das mit einer der ikonischsten Lackierungen aller Zeiten geschmückt war. Schauen wir uns die Fehler genauer an.

Hintergrund zu Flug 006

Singapore Airlines-Flug SQ006 war ein Linienpassagierflug vom Singapore Changi Airport (SIN) zum Los Angeles International Airport (LAX) mit einem geplanten Zwischenstopp am Chiang Kai-shek International Airport (heute Taoyuan International Airport) in Taipeh auf der Insel Taiwan.

Bild:GCMap

Am 31. Oktober 2000 gehörte das Flugzeug, das in dieser Nacht die Route von Flug 006 fliegen sollte, zu einer Boeing 747-400-Flugzeugflotte von Singapore Airlines, registriert als 9V-SPK. Dieses Flugzeug mit der Herstellerseriennummer (MSN) 28023 wurde von vier Pratt & Whitney PW4056-Triebwerken angetrieben und war die 1.099. jemals gebaute Boeing 747, die am 12. Januar 1997 zum ersten Mal flog.

Bemerkenswert ist, dass 9V-SPK eine von zwei Singapore Airlines 747-412 war, die von den Standardfarben der Fluggesellschaft, Weiß, Marineblau und Gold, in eine spezielle „tropische“ Lackierung umlackiert wurden, um eine Reihe neuer Bordproduktangebote in den damaligen Reiseklassen der Fluggesellschaft zu bewerben. Das Flugzeug war gerade von der letzten Wartungsprüfung am 16. September 2000 wieder in Dienst gestellt worden und wies zum Zeitpunkt des Unfalls keine bekannten Mängel auf. Die Sonderlackierung gilt bis heute als eine der schönsten, die jemals an einem Passagierflugzeug angebracht wurde.

Foto:Ken Fielding | Wikimedia Commons

Der Kommandant des Fluges war Foong Chee Kong, 41 Jahre alt, der insgesamt 11.235 Flugstunden absolviert hatte, davon 2.017 auf der Boeing 747-400. Der Erste Offizier, Latiff Cyrano (36), hatte insgesamt 2.442 Flugstunden, davon 552 Stunden auf der Boeing 747-400. Das dritte Besatzungsmitglied des Fluges SQ006 war Ng Kheng Leng (38), ein Hilfspilot mit insgesamt 5.508 Flugstunden, davon 4.518 Stunden auf der Boeing 747-400.

Fataler Fehler vor der Abreise

Die erste Etappe des Fluges nach Taipeh verlief wie geplant, und am 31. Oktober 2000 gegen 23:00 Uhr Ortszeit wurde das Flugzeug von Standplatz B5 am Flughafen Taipei (CSK) zurückgedrängt. Allerdings waren die Wetterbedingungen schlecht und es kam zu heftigen Regenfällen, die auf einen Taifun zurückzuführen waren, der über dem Flughafen und in dessen Umgebung vorbeizog.

Um 23:05:57 Uhr erteilten die Bodenlotsen dem Flug SQ006 die Freigabe zum Rollen zur Landebahn 05L über die Rollwege SS, WC und NP (siehe Diagramm unten). Um 23:15:22 Uhr erteilten die Fluglotsen der Tower-Frequenz die Startfreigabe auf der Piste 05L. Diese Anweisungen wurden von der Flugbesatzung zur Kenntnis genommen und vollständig gelesen. Der Flughafen verfügte über zwei Start- und Landebahnen – 05L und 05R, die parallel zueinander verlaufen.

Die reguläre Landebahn für Abflüge am Flughafen war 05R. Allerdings hat die Zivilluftfahrtbehörde von Taiwan am 31. August 2000 ein NOTAM herausgegeben, das darauf hinweist, dass ein Abschnitt der Landebahn 05R zwischen den Rollwegen N4 und N5 wegen Bauarbeiten zwischen dem 13. September und dem 22. November 2000 gesperrt sein würde. Die Landebahn 05R wurde mit Wirkung zum 1. November 2000 umgebaut und in Rollbahn NC umbenannt.

Bild:Irgendjemand über Wikimedia Commons

Der Kapitän bestätigte korrekt, dass sein Flugzeug am 05L zum Start freigegeben wurde. Als das Flugzeug jedoch das Ende erreichte, drehte es zu früh um 705 Fuß (215 m) und richtete sich auf einer Linie mit 05R aus. Der Flughafen war nicht mit einer Bodenradarüberwachung für Flugbewegungen ausgestattet, und das schlechte Wetter machte die Sicht vom visuellen Kontrollraum am Tower aus unmöglich.

Nachdem SQ006 das Ende des Rollwegs NP erreicht hatte, bog er nach rechts auf den Rollweg N1 ab und bog sofort nach rechts zur Landebahn 05R ab, anstatt zum Start der Landebahn 05L weiterzufahren. Nach einigen Sekunden Verspätung begann das Flugzeug um 23:16:36 Uhr mit dem Start zum Weiterflug nach Los Angeles. Die Besatzung erkannte jedoch nicht, dass sie zu früh nach rechts abgebogen war und auf der falschen Landebahn startete.

Zum Scheitern verurteilter Startlauf

Ungefähr 41 Sekunden nach dem Start und drei Sekunden nach VI traf das Flugzeug auf Betonbarrieren, Bagger und andere Geräte, die über Nacht auf der Landebahn geparkt waren. Aufgrund der schlechten Sichtverhältnisse bei starkem Regen konnte die Besatzung von SQ006 die Reihe der Baumaschinen vor sich nicht erkennen, sodass sie vor dem Aufprall Ausweichmanöver ergreifen konnte.

Zur Bauausrüstung gehörten zwei Bagger, zwei Vibrationswalzen, ein kleiner Bulldozer, ein Kran und ein Luftkompressor. Darüber hinaus befanden sich auf der Piste 05R Betonbarrieren und Abschnitte, die im Rahmen der Arbeiten bereits ausgehoben worden waren. Das Flugzeug begann sich zu drehen, schaffte es jedoch nicht, in die Luft zu kommen, stürzte zurück auf die Landebahn, zerbrach und ging in Flammen auf. Das Wrack traf andere Baumaschinen, als es die Landebahn hinunterrutschte. Das Flugzeug zerbrach in drei große Teile.

Foto:Taiwan Transport Safety Board | Wikimedia Commons

Der Rumpf wurde zunächst in zwei Teile gerissen und die Triebwerke und das Fahrwerk getrennt. Ein Kran riss den linken Flügel des Flugzeugs ab und zwang den Jet zurück auf den Boden. Die Nase traf einen Lader/Planierraupe, was zu einem Großbrand führte, der anschließend den vorderen Teil des Rumpfes und die Tragflächen zerstörte.

Foto:Taiwan Transport Safety Board | Wikimedia Commons

Beim Aufprall auf die Baumaschine zerbrach das Flugzeug in drei Teile und kam schließlich etwa 6.480 Fuß vor der Landebahnschwelle zum Stehen. Das Flugzeug bestand nun aus drei Hauptabschnitten: dem Bugabschnitt, dem Mittelabschnitt sowie den Flügeln und dem Heckabschnitt, die am Ende der Landebahn 05R verstreut waren.

Eine tragisch hohe Zahl an Todesopfern

An Bord der SQ006 befanden sich 179 Passagiere und Besatzungsmitglieder. Von diesen 179 Insassen kamen 83 ums Leben, 39 erlitten schwere Verletzungen, 32 wurden leicht verletzt und 25 blieben unverletzt. Vier Besatzungsmitglieder kamen ums Leben. 81 Passagiere und Besatzungsmitglieder kamen bei dem Unfall sofort ums Leben, zwei weitere Passagiere starben später im Krankenhaus. Die drei Piloten überlebten den Absturz.

Die meisten Todesopfer saßen im Mittelteil des Flugzeugs, wo sich die Treibstofftanks befanden, und waren in Flammen aufgegangen, als das Feuer nach dem Aufprall ausbrach. Um 23:17:36 Uhr ertönte in der Feuerwache des Flughafens die Notrufglocke und 41 Löschfahrzeuge, 58 Krankenwagen, neun Beleuchtungseinheiten und 436 Personen wurden entsandt, um Überlebenden zu helfen und das Feuer zu löschen.

Foto:Taiwan Transport Safety Board | Wikimedia Commons

Bereits drei Minuten nach dem Aufprall wurden chemische Löschmittel auf das Wrack verteilt. Um 23:35 Uhr konnte der Brand unter Kontrolle gebracht werden. Am 1. November um Mitternacht war das Feuer größtenteils gelöscht und es zeigte sich, dass der vordere Teil des Flugzeugs zerstört war.

Erste Erkenntnisse und wahrscheinliche Ursachen

Der taiwanesische Aviation Safety Council (ASC) veröffentlichte im April 2002 den offiziellen Bericht über den Unfall mit SQ006. In den Ergebnissen des Berichts wurden mehrere Faktoren aufgeführt, die zu dem Unfall geführt haben.

Schlechte Wetterbedingungen

Am 31. August 2000 gaben die taiwanesischen Behörden eine Mitteilung für Flugbegleiter (NOTAM) heraus, in der es hieß, dass ein Teil der Landebahn 05R zwischen den Rollbahnen N4 und N5 aufgrund laufender Arbeiten vom 13. September bis 22. November 2000 gesperrt sei. Der Flugbesatzung von SQ006 war bekannt, dass ein Abschnitt der Landebahn 05R gesperrt war und nur für Rollzwecke zur Verfügung stand.

Zum Unfallzeitpunkt herrschten starker Regen und starke Winde durch den Taifun Xangsane. Um 23:12:02 Uhr Ortszeit Taipeh, kurz vor dem Start, erhielt die Flugbesatzung von SQ006 vom flughafeneigenen ATIS-Dienst (Automatic Terminal Information Service) eine Runway Visual Range (RVR)-Führung über 450 Meter auf der Landebahn 05L.

Foto:Aero Ikarus | Wikimedia Commons

Um 23:15:22 Uhr Ortszeit Taipeh erhielten sie eine Windrichtung von 020 Grad mit einer Stärke von 28 Knoten und Böen bis zu 50 Knoten sowie die vom örtlichen Fluglotsen erteilte Startfreigabe. Die schlechten Wetterbedingungen dürften der Flugbesatzung bei der Vorbereitung des Abflugs zu schaffen gemacht haben.

Eine falsche Wendung nehmen

Anstatt über den Schwellenmarkierungsbereich der Landebahn 05R hinaus weiterzufahren und für den geplanten Start in Richtung Landebahn 05L zu rollen, betrat SQ006 die Landebahn 05R und stellte sich für seinen Startlauf auf. Als der Kommandant mit der Startrolle begann, stellte keiner der beiden anderen Piloten an Bord die Entscheidung des Kapitäns zum Start oder die Wahl der Landebahn in Frage, was auf eine mangelnde Disziplin im Cockpit hindeutete.

Die Flugbesatzung überprüfte die Rollroute nicht ausreichend, um sicherzustellen, dass sie alle die Route vom Parkvorfeld zur Landebahn 05L verstanden hatten, insbesondere die Notwendigkeit, dass das Flugzeug die Kurve zur Landebahn 05R passieren muss, bevor es auf die Landebahn 05L rollt.

Obwohl die Flugbesatzung über Karten des Flughafens Taipei verfügte, als sie vom Parkplatz zur Abflugpiste rollte, überprüfte keines der Flugbesatzungsmitglieder die Rollroute, als das Flugzeug vom Rollweg NP zum Rollweg NI wechselte und weiter auf die Landebahn 05R drehte. Für die Rollroute zur Start- und Landebahn 05L musste das Flugzeug vom Rollweg NP aus eine 90-Grad-Rechtskurve machen und dann auf dem Rollweg NI geradeaus rollen, statt einer kontinuierlichen 180-Grad-Kurve auf die Start- und Landebahn 05R.

Bedingungen auf der Piste

Entscheidend ist, dass keines der Flugbesatzungsmitglieder mündlich bestätigte, welche Landebahn sie betreten hatten, noch überprüften sie ihre Fluginstrumente oder elektronischen Fluganzeigen im Flugdeck. Die Erwartung des Kapitäns, dass er sich der Abflugpiste näherte, gepaart mit der Auffälligkeit der Lichter, die auf die Landebahn 05R führten, führten dazu, dass er die meiste Aufmerksamkeit diesen Mittellinienfeuern widmete. Bevor er sich zum Start aufstellte, folgte er den grünen Lichtern der Rollbahn-Mittellinie und rollte auf die Landebahn 05R. Diese hätten gelöscht werden können, um Verwirrung unter den schlechten Bedingungen zu vermeiden.

Foto:Airliners.net | Wikimedia Commons

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Darüber hinaus wurde die Schwelle zur Landebahn 05R nicht durch Barrieren blockiert, da ein Teil der Landebahn immer noch von landenden Flugzeugen zum Rollen zum und vom Terminal genutzt wurde.

Zeitdruck

Der zunehmende Zeitdruck, abzuheben, bevor der ankommende Taifun den Flughafen umkreiste, zwang die Flugbesatzung zu einer „Eile“-Denkweise. Die Aussicht auf einen Start bei starkem Seitenwind, schlechter Sicht und rutschiger Landebahn beeinflusste auch die Entscheidungsfähigkeit der Flugbesatzung und die Fähigkeit, das Situationsbewusstsein aufrechtzuerhalten.

Angebliches Versäumnis, die verfügbaren Informationen zu nutzen

Dem offiziellen Bericht zufolge ereignete sich der Unfall, weil die Flugbesatzung der SQ006 die folgenden Möglichkeiten, die ihnen zur Verfügung standen, um sie über die Ausrichtung des Flugzeugs und die Start- und Landebahn zu informieren, nicht in vollem Umfang nutzte. Dazu gehörten:

• Navigationskarten des Flughafens Taipeh
• Beschilderung und Markierung von Start- und Landebahnen und Rollwegen
• Referenzen zum Flugzeugkurs
• Mittellinienfeuer des Rollwegs NI, die zur Landebahn 05L führen
• Farbe der Mittellinienfeuer (grün) auf Landebahn 05R
• Dem Bericht zufolge waren die Randlichter der Landebahn 05R höchstwahrscheinlich nicht eingeschaltet
• Zwischen Landebahn 05L und Landebahn 05R besteht ein Breitenunterschied
• Unterschiede in der Beleuchtungskonfiguration zwischen Landebahn 05L und Landebahn 05R
• Paravisuelle Anzeige (PVD) im Flugdeck von 9V-SPK, die zeigt, dass Flugzeuge nicht korrekt auf den Landebahn-05L-Landekurs ausgerichtet sind
• Informationen zur primären Fluganzeige (PFD).

Der Bericht kam zu dem Schluss, dass die Flugbesatzung es versäumte, sich auf das Rollen zur richtigen Landebahn vorzubereiten, das Situationsbewusstsein verlor und schließlich den Start von der falschen Landebahn begann. Der Bericht kritisierte die Besatzung des Fluges SQ006 und die Standardarbeitsanweisungen von Singapore Airlines.

Umstrittener Abschlussbericht

Nach Prüfung des Abschlussberichts war das Verkehrsministerium von Singapur mit den Ergebnissen nicht einverstanden und veröffentlichte einen eigenen Bericht. Beamte aus Singapur waren der Ansicht, dass der ASC-Bericht keinen vollständigen Bericht über den Vorfall enthielt und daher unvollständig war. Laut ASC lag die Verantwortung für den Unfall hauptsächlich bei der Flugbesatzung von SQ006. Andere Ereignisse, wie die Mittellinienbefeuerung der Landebahn 05R, wurden heruntergespielt.

Das an der Untersuchung beteiligte Team aus Singapur war der Ansicht, dass die Beleuchtung und Beschilderung am Flughafen nicht den internationalen Standards entsprach. Es wurde festgestellt, dass einige wichtige Lichter fehlten oder nicht funktionierten.

Ebenso wurden am Anfang der gesperrten Landebahn keine Absperrungen oder Markierungen angebracht, die die Flugbesatzung darauf aufmerksam gemacht hätten, dass die Landebahn gesperrt war und sie sich auf der falschen Landebahn aufgereiht hatten. Die Behörden Singapurs stellten fest, dass eine andere Flugbesatzung nur wenige Tage vor dem Unfall fast den gleichen Fehler begangen hatte, als sie die Landebahn 05R für den Start nutzte.

Foto:Konstantin von Wedelstaedt | Wikimedia Commons

Auch Singapore Airlines gab nach der Veröffentlichung des ASC-Berichts eine eigene Stellungnahme ab. In der Erklärung bekräftigte die Fluggesellschaft die von den Ermittlern in Singapur vorgebrachten Punkte und fügte hinzu, dass die Fluglotsen in Taipeh bei der Freigabe für den Start der SQ006 nicht die ordnungsgemäßen Verfahren befolgt hätten, obwohl der Fluglotse das Flugzeug aufgrund des Wetters nicht sehen konnte.

Der Pilot bestätigte beim Kontrollturm zweimal, dass er sich auf der richtigen Landebahn befand. Die Fluglotsen wussten jedoch nicht, dass das Flugzeug auf die falsche Landebahn geflogen war, da es am Flughafen kein Bodenradar gab und das Flugzeug sich zu Beginn seiner Startrolle außer Sichtweite des Towers befand.

Foto:Aero Ikarus | Wikimedia Commons

Der Bericht der singapurischen Behörden und von Singapore Airlines kam zu dem Schluss, dass die Systeme, Verfahren und Einrichtungen des Flughafens Taipei äußerst unzureichend seien, nicht den internationalen Luftfahrtstandards entsprächen und dass der Unfall hätte vermieden werden können, wenn am Flughafen international anerkannte Vorsichtsmaßnahmen getroffen worden wären.

Schlussfolgerungen

Tragischerweise scheint es, wie bei vielen Flugunfällen, dass bei diesem Unfall eine Vielzahl von Faktoren eine Rolle gespielt haben. Dieses Phänomen ist in der Luftfahrtindustrie als „Schweizer-Käse-Prinzip“ bekannt. Der Käse kann viele einzelne kleine Löcher (oder Fehler) aufweisen, aber nur in den seltenen Fällen, in denen diese Löcher alle aneinander liegen, kommt es zu Unfällen.

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