AAIB stellt fest, dass ein Ausfall der automatischen Drosselklappe der Boeing 737-800 dazu führte, dass TUI das Ende der Landebahn in 10 Fuß Höhe überflog

Die United Kingdom Air Accidents Investigation Branch (AAIB) veröffentlichte am 4. März 2024 ein Sonderbulletin mit vorläufigen Informationen zu einem Vorfall am Flughafen Bristol (BRS). Eine Boeing 737-800 der TUI Airways mit dem Kennzeichen G-FDZS startete mit unzureichendem Schub vom Flughafen und überquerte das Ende der Landebahn in einer Höhe von etwa 10 Fuß (3 Meter).

Falsche Schubeinstellungen

Die Ermittler stellten fest, dass der manuell eingestellte Schub – 84,5 % N1 – unter dem erforderlichen Startschub – 92,8 % N1 – lag und von den Piloten nicht bemerkt und nicht durch die Standardarbeitsanweisungen (SOP) erfasst wurde.

EntsprechendSKYbrary, N1 ist die Drehzahl der Niederdruck-Motorspule (niedrige Drehzahl). Allerdings wies die AAIB auch darauf hin, dass die automatische Drosselklappe ausgeschaltet wurde, als die Piloten zu Beginn des Rollens den Startmodus wählten.

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Die TUI Airways Boeing 737-800 führte einen Flug zwischen Bristol und dem Flughafen Las Palmas Gran Canaria (LPA) mit sechs Besatzungsmitgliedern und 163 Passagieren an Bord des Flugzeugs durch. Der Flug war auch ein Trainingsabschnitt für einen neuen Kapitän, der auf dem linken Sitz im Cockpit saß, während ein Linientrainingskapitän neben ihm auf dem rechten Sitz saß. Der letztgenannte Pilot fungierte „als Flugzeugkommandant“, stellten die Ermittler fest.

Autothrottle deaktivieren

Der vorläufige Bericht der AAIB schilderte die Ereignisse des Fluges und stellte fest, dass das Flugzeug um 10:41 UTC seinen Standplatz verließ, um am BRS auf die Landebahn zu rollen. Gemäß der SOP von TUI Airways aktivierten die Piloten während des Vorstartvorgangs die Autothrottle-Funktion am Schalter am Mode Control Panel (MCP).

Anschließend rollte das Flugzeug um 11:04 Uhr auf die Landebahn und die Flugsicherung gab der Boeing 737-800 kurz darauf die Startfreigabe.

Die Kontrolle über das Flugzeug wurde dem Flugzeugkommandanten übergeben, der als fliegender Pilot (PF) für den Flug zur LPA fungierte. Der PF fuhr fort, die Schubstufen auf 40 % N1 zu erhöhen und darauf zu warten, dass sich die Triebwerke stabilisierten, bevor er den Takeoff/Go-Around-Schalter (TOGA) drückte.

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Gemäß AAIB aktiviert der TOGA-Schalter sowohl die automatische Drosselung im N1-Modus als auch das Autopilot-/Flugdirektorsystem (AFDS) im Startmodus. Die Ermittler gaben jedoch an, dass zu diesem Zeitpunkt die automatische Drosselklappe mit einer entsprechenden Warnung ausgerückt sei.

Der PF reagierte, indem er die automatische Drosselung erneut aktivierte, und gleichzeitig bewegte der Pilot die Schubhebel manuell in Richtung der erforderlichen Starteinstellung. Die AAIB betonte, dass gemäß der SOP von TUI Airways der Pilot Monitoring (PM) die Steuerung des Schubhebels übernehmen musste, wie dies auch bei diesem Flug der Fall war.

Deutlich weniger Schub

Als der Premierminister jedoch die automatische Drosselung wieder aktivierte, kontrollierte das System die Schubhebelservos nicht, womit die Piloten nicht gerechnet hatten. Stattdessen wechselte die automatische Drosselklappe in den Scharfschaltmodus und erreichte daher nicht die erforderlichen Schubeinstellungen. Die Piloten bewegten die Schubhebel nicht, sie blieben auf dem Niveau, auf das der PF sie bewegt hatte.

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„Obwohl die SOP vorschrieb, dass der Schub auf 60 kt eingestellt und bei 80 kt auf korrekt überprüft werden muss, wurde die falsche Einstellung von beiden Piloten übersehen. Dies führte dazu, dass der Flugzeugstart mit deutlich weniger Schub als erforderlich durchgeführt wurde.“

Die AAIB betonte, dass der Rotationspunkt 260 m (853 ft) vom Ende der Landebahn entfernt lag und die Boeing 737-800 die Landebahn in einer Höhe von etwa 10 ft (3 m) überquerte. Während der Rest des Flugs zur LPA ereignislos verlief, stellten die Ermittler fest, dass die Piloten während des Flugs zur spanischen Insel mehrmals versucht hatten, die Drosselklappe zu betätigen.

Darüber hinaus gab die AAIB an, dass der Schub zwar bei 450 Fuß (137,1 m) über Flugplatzniveau (AAL) erhöht wurde, der erforderliche Schub jedoch erst dann erreicht wurde, wenn die Boeing 737-800 eine AAL von etwa 900 Fuß (274,3 m) erreichte, was dazu führte, dass das Flugzeug eine Straße neben BRS in weniger als 100 Fuß (30,4 m) überflog.

Nachdem die Ermittler die Multipurpose Control and Display Unit (MCDU) durchgesehen hatten, gaben sie an, dass die MCDU auf dem Flug nach LPA 11 Fehler aufwies, auf dem Rückflug und am Vortag gab es keine Fehler.

Fünf der elf Fehler standen im Zusammenhang mit der unkontrollierten Abschaltung der automatischen Drosselklappe, wobei der erste um 11:04 UTC protokolliert wurde. Zu diesem Zeitpunkt befand sich das Flugzeug der TUI Airways zu Beginn seiner Startrolle auf der Landebahn der BRS.

Die AAIB sagte, dass die Fehleraufzeichnung darauf hindeutet, dass die vermutete Ursache für die unbefohlene Trennung der automatischen Drosselklappe ASM 1 war, der Servomotor der automatischen Drosselklappe für den Gashebel des Motors Nummer 1. Auf dem Flug zur LPA kam es zu vier weiteren Abwürfen, davon zwei während der ersten Steigphase.

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Darüber hinaus protokollierte die MCDU weitere Fehler nach der anfänglichen Trennung der automatischen Drosselung, als die Boeing 737-800 auf der Landebahn beschleunigte. Die Ermittler stellten fest, dass dies geschah, nachdem das Flugzeug eine Fluggeschwindigkeit von 90 Knoten erreicht hatte, und alle auf eine falsche Schubeinstellung zurückzuführen waren.

Siehe auch:AAIB: Fehlende Wing Walker führten zur Bodenkollision zwischen British Airways Airbus A350 und Virgin Atlantic Boeing 787 am Flughafen Heathrow

Im Quick Reference Handbook (QRH) von Boeing sind Gründe aufgeführt, warum Piloten einen Start bei 80 Knoten ablehnen könnten, einschließlich eines oder mehrerer Systemfehler. Den Ermittlern zufolge war die Abschaltung der automatischen Drosselklappe beim Drücken des TOGA-Schalters ein solcher Grund, dennoch setzte die Flugbesatzung ihre Startrolle mit einer Schubeinstellung fort, die unter dem für ihre Startleistung berechneten Wert lag.

Eine frühere AAIB-Empfehlung forderte die Betreiber auf, Flugdatenüberwachungsalgorithmen (FDM) zu implementieren, um Startereignisse zu erkennen, die andernfalls unbemerkt und nicht gemeldet bleiben könnten.

Während TUI Airways den Vorfall am BRS meldete, ergab die retrospektive Analyse der Fluggesellschaft, dass die maximale Längsbeschleunigung während des Vorfalls von der typischen maximalen Längsbeschleunigung abgewichen war, die bei 99,7 % der TUI Airways-Flüge ab BRS zu beobachten war.

Lange Geschichte von Belästigungsabbrüchen

Die AAIB erklärte, dass das Autothrottle-System den Schub vom Start bis zur Landung der Boeing 737 Next Generation (NG), einschließlich der 737-800, steuern kann. Kurz gesagt, jeder Schubhebel wird von einem unabhängigen Autothrottle-Servomotor (ASM) bewegt. Die Hebel können manuell bewegt werden, oder wenn die automatische Drosselung aktiviert ist, bewegen die ASMs die Hebel entsprechend den berechneten Schubanforderungen.

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Die AAIB gab jedoch an, dass Boeing erklärt habe, dass es beim Autothrottle-System der 737 NG schon seit langem zu „lästigen Unterbrechungen“ bei Startvorgängen gekommen sei. Wenn die Fehlerhistorie überprüft wird, zeigt sich häufig ein Problem mit dem ASM für den Hebel Nr. 1 oder 2, wobei nachfolgende Überprüfungen in der Regel keine Fehler ergeben.

„Untersuchungen des Flugzeugherstellers zusammen mit dem Hersteller des ASM ergaben, dass ein früheres Motormodell anfälliger für Einschalt- oder Stromübertragungsereignisse war, die dazu führen können, dass das ASM intern abschaltet und die A/T-Verbindung unterbrochen wird, wenn der TOGA-Schalter gedrückt wird.“

Den Ermittlern zufolge war die Boeing 737-800 der TUI Airways mit älteren ASMs ausgestattet. Im Oktober 2021 gab Boeing den Fluggesellschaften, die die 737 NG betreiben, einen Fleet Team Digest heraus, in dem das Problem und das Servicebulletin für den Austausch der ASMs und die Anwendung der erforderlichen Flugsteuerungscomputersoftware detailliert beschrieben werden.

Am Ende der Landebahn bemerken

Die AAIB gelangte in ihrem vorläufigen Bericht zu dem Schluss, dass Menschen Schwierigkeiten haben, Beschleunigungsraten zu erkennen und zu erkennen, dass ihr Startlauf nicht mit der berechneten Leistung übereinstimmt, was bis zu einem sehr späten Zeitpunkt des Startlaufs unsichtbar sein kann. In diesem Fall stellte die Flugbesatzung nach dem Start von BRS fest, dass der Schub zu gering war, auch wenn sie bemerkt hatte, wie nahe sich das Flugzeug am Ende der Landebahn befand.

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„Die Untersuchung untersucht weiterhin alle relevanten Faktoren im Zusammenhang mit diesem schwerwiegenden Vorfall und ein Abschlussbericht wird zu gegebener Zeit veröffentlicht.“

EntsprechendFlugradar24Daten zufolge fliegt G-FDZS seit dem Vorfall weiterhin für TUI Airways und hat zum Zeitpunkt des Verfassens dieses Artikels am 31. Mai drei Flüge durchgeführt. Da es jedoch nach dem Zwischenflug zur LPA zu BRS zurückkehrte, wurde es drei Tage lang außer Dienst gestellt, bevor es am 7. März einen Flug zum Flughafen Lanzarote (ACE) durchführte.